استكمالاً للحديث عن مشكلة الفصام، فلقد تم تركيز الاهتمام في هذا المرض على الناقل العصبي «حمض الجلوتاميك» والوظيفة المخفَّضة لـمستقبِل الجلوتاميك NMDA في مرض الفصام، ويرجع هذا بصورة كبيرة إلى المستويات المنخفضة بصورة غير طبيعية من مستقبِلات الجلوتاميك التي تم العثور عليها في دماغ المتوفيين ممن تم تشخيص إصابتهم بالفصام، واكتشاف أن العقاقير المُعيقة للغلوتاميت مثل الفينسيكليدين والكيتامين يمكنها أن تُقلّد الأعراض والمشكلات الإدراكية المرتبطة بالحالة.

وترتبط وظيفة الغلوتاميت المتراجعة بالأداء السيئ في الاختبارات التي تتطلب عمل الفص الأمامي وقرن آمون، ويمكن أن يؤثر الجلوتاميك على وظيفة الدوبامين، وكلاهما يرتبط بالفصام، مما أشار إلى وجود دور وسيط هام (وقد يكون سببيًا) لممرات الغلوتاميت في الحالة.

ولكن الأعراض الإيجابية فشلت في الاستجابة للعلاج بالجلوتاميك.

التشخيص

يتم تشخيص الفصام بناءً على معايير الجمعية الأمريكية للأطباء النفسيين المعتمدة في النسخة الخامسة من الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM-5)، أو التصنيف العالمي الإحصائي للأمراض والمشكلات المتعلقة بالصحة (ICD-10)الصادر عن منظمة الصحة العالمية. تستخدم تلك المعايير تجارب الإبلاغ الذاتي للشخص والإبلاغ عن الأمور غير الطبيعية في السلوك، ويتبعها تقييم في العيادة يقوم به مختص في الصحة العقلية. تحدث الأعراض المرتبطة بالفصام بصورة متصلة في المجموعات السكانية ويجب أن تصل إلى حدة معينة قبل أن يتم التشخيص.

المعايير

في 2013، أصدرت الجمعية الأمريكية للأطباء النفسيين النسخة الخامسة من الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية. حتى يتم تشخيص المريض بالفصام يجب أن يتوافر معيارين تشخيصيان مع وجود كل منها معظم الوقت خلال فترة شهر على الأقل، مع تأثير كبير على الأداء الاجتماعي أو المهني لمدة ستة أشهر على الأقل. فيجب على المريض أن يعاني من الأوهام أو الهلوسات أوالحديث غير المنظم. العَرَض الثاني يمكن أن يكون عَرَض سلبي أو سلوك غير مُنظم بشدة أو جامودي تماما. لم يتغير تعريف الفَصام بشكل أساسي عما ورد في نسخة 2000 من الدليل التشخيصي والإحصائي (DSM-IV-TR)، لكن حصلت بعض التغييرات في النسخة الخامسة من الدليل.

تصنيفات فرعية – مثل الفُصام الزوراني والجامودي – تم إزالتها لقلة قيمتها التشخيصية.

لم يُعد الجامود مرتبط بقوة مع الفصام.

عند وصف فصام المريض، من الموصى عمل تَفريق أفضل بين حالة المرض الحالية وتقدمها التاريخي، من اجل تحقيق وصف أوضح.

لم يُعد موصى بطريقة أعراض الدرجة الأولى لكورت شنايدر.

تم وضع تعريف أفضل للاضطراب الفصامي العاطفي لتمييزه عن الفصام بشكل أوضح.

تم الإيصاء بتقييم يغطي ثمانية مجالات في علم نفس الأمراض من اجل المساعدة في اتخاذ القرارات السريرية.

تستخدم معايير ICD-10 في الدول الأوروبية، بينما تستخدم معايير DSM في الولايات المتحدة الأمريكية وبدرجات متفاوتة حول العالم، وهي السائدة في الدراسات البحثية. تهتم معايير ICD-10 بصورة أكبر بأعراض الدرجة الأولى لكورت شنايدر. عملياً، التوافق بين النظامين مرتفع.

إذا ما ظلت علامات الاضطراب لأكثر من شهر لكن أقل من ستة أشهر يتم اعتماد الاضطراب فصامي الشكل. يمكن تشخيص الأعراض الذهانية التي تستمر أقل من شهر على أنها اضطراب ذهاني وجيز، ويمكن تصنيف بعض الحالات بأنها اضطراب ذهاني لم يتم تصنيفه بخلاف ذلك. بينما يتم التشخيص بالاضطراب الفصامي العاطفي إذا ما كانت أعراض الاضطراب المزاجي متواجدة بصورة أساسية بجانب الأعراض الذهانية. إذا كانت الأعراض الذهانية هي نتيجة نفسية مباشرة لحالة طبية عامة أو دواء. فأن التشخيص يعتبر كإحدى الأعراض الذهانية الثانوية لتلك الحالة. لا يمكن التشخيص بالفصام في حال توافر أعراض الاضطرابات النمائية الشاملة، إلا اذا كان هناك أوهام أو هلوسة بارزة أيضا.

التصنيفات الفرعية

مع نشر النسخة الخامسة من الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية (DSM 5)، قامت الجمعية الأمريكية للأطباء النفسيين بحذف التصنيفات الفرعية للفصام.

ضمت النسخة السابقة (DSM-IV-TR) خمسة تصنيفات فرعية، وهي:

نوع جنون الارتياب: توجد ضلالات أو ضلالات سمعية، ولكن لا يوجد اضطراب في التفكير أو سلوك غير منظم أو التسطيح العاطفي. الضلالات تكون إما بالاضطهاد و/أو العظمة، ولكن بالإضافة إلى ذلك، قد توجد موضوعات أخرى مثل الغيرة أو التدين المتكلف أو الجسدنة (DSM code 295.3/ICD code F20.0)

الفصام غير المنظم: يُسمى «hebephrenic schizophrenic» في التصنيف الدولي للأمراض. حيث يوجد أيضاً اضطراب التفكير والتسطيح العاطفي معاً. (DSM code 295.1/ICD code F20.1)

نوع الجامود: هنا تقريبا لا يتحرك المريض ابدًا أو قد يُظهر الحركات اهتياجية لاهدفية. يمكن أن تضم الأعراض خدر الجامود ومرونة شمعية. (DSM code 295.2/ICD code F20.2)

النوع اللا متمايز: توجد أعراض ذهانية ولكن لا تحقق معايير جنون الارتياب أو غير المنظم أو الجامود. (DSM code 295.9/ICD code F20.3)

النوع المتبقي: توجد أعراض إيجابية بحدة منخفضة فقط. (DSM code 295.6/ICD code F20.5)

يحدد ICD-10 (التصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشاكل الصحية ذات الصلة – النسخة العاشرة) نوعين فرعيين إضافيين:

الإكتئاب التالي للفصام: نوبة اكتئابية تنشأ في أعقاب مرض الفصام حيث قد تكون بعض أعراض الفصام منخفضة الشدة لا تزال موجودة (ICD code F20.4)

الفصام البسيط: تطور خفي وتدريجي لأعراض سلبية بارزة دون وجود سوابق لنوبات ذهانية (ICD code F20.6).

الفصام الخامل هو نوع فرعي موجود في النسخة الروسية من التصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشاكل الصحية ذات الصلة .

التشخيص التفريقي

قد تكون الأعراض الذهانية موجودة في العديد من الاضطرابات النفسية الأخرى، بما فيها اضطراب ثنائي القطب واضطراب الشخصية الحدية والتسمم الدوائي وذهان المخدرات. كما توجد الضلالات أو الأوهام («غير الغريبة») أيضا في الاضطراب الوهامي، والانسحاب الاجتماعي في اضطراب القلق الاجتماعي واضطراب الشخصية الاجتنابي واضطراب الشخصية الفصامي. يوجد في اضطراب الشخصية الفصامي أعراض مشابهة لإعراض الفصام ولكن بدرجة أقل حدة. هناك مراضة مشتركة للفصام مع الوسواس القهري (OCD) إلى حد كبير لا يمكن تفسيره في كثير من الأحيان بمجرد الصدفة، على الرغم من صعوبة التمييز بين الهواجس التي تحدث في الوسواس القهري عن أوهام الفصام. يعاني بعض الأفراد عند توقفهم عن تعاطي البنزوديازيبين من أعراض انسحابية حادة قد تستمر لفترة طويلة، وقد تشابه الفصام إلى حد كبير وقد يتم تشخيصها بالخطأ على أنها فُصام.

قد تكون هناك حاجة لإجراء فحص طبي وعصبي أشمل لاستبعاد الأمراض الجسدية التي نادرا ما قد تسبب أعراضا ذهانية مثل الفصام، مثل اضطرابات الاستقلاب والعدوى الجهازية والزهري وفيروس العوز المناعي البشري والصرع وآفات الدماغ. السكتة والتصلب المتعدد وفرط الدرقية وقصور الدرقية والخرف ومرض ألزهايمر وداء هنتنغتون والخرف الجبهي الصدغي وداء جسيمات ليوي، جميع هذه الأمراض أيضًا لديها أعراض ذهانية مشابهة للفصام. قد يكون من الضروري استبعاد الهذيان، الذي يمكن تمييزه بالهلوسة البصرية والبدء الحاد والتذبذب في تغير مستوى الوعي، وهو يشير إلى وجود مرض طبي كامن. لا تتكرر الاستقصاءات عادة عند حدوث الانتكاسة ما لم يكن هناك سبب «طبي» محدد أو إثار ضائرة ممكنة الحدوث بسبب الأدوية المضادة للذهان. في حالة هلوسات الأطفال يجب التفريق بينها وبين خيالات الأطفال الطبيعية.

الوقاية

تعتبر الوقاية من الفصام صعبة نظراً لعدم وجود علامات موثوق بها لتطور هذا المرض لاحقاً. هناك بعض الأدلة الضعيفة على فعالية التدخل المبكر للوقاية من الفصام. في حين أن هناك بعض الأدلة على أن التدخل المبكر لدى الأفراد الذين يعانون من النوبات الذهانية قد يساهم بتحسين النتائج على المدى القصير، إلا أن فائدة هذه التدابير بعد خمس سنوات تبقى ضئيلة. إن محاولة الوقاية من الفصام في مرحلة البادرة ذات فائدة غير مؤكدة، لذا توقفت التوصية بها اعتبارا من عام 2009. قد يقُلل العلاج السلوكي المعرفي من خطر الذهان بعد سنة واحدة عند أولئك المعرضين لخطر الإصابة بشكل عالي، ويوصي به المعهد الوطني للصحة وتفوق الرعاية لهذه الفئة. تدبير وقائي آخر ينصح به ألا وهو تجنب المخدرات المرتبطة بظهور أعراض الفصام مثل، القنب والكوكايين والأمفيتامينات.

تدبير الحالة

العلاج الأساسي للفصام هو الأدوية المضادة للذهان، وغالبا بالاشتراك مع الدعم النفسي والاجتماعي. قد يتم اللجوء إلى الإيداع بالمستشفى بصورة غير طوعية في حالة النوبات الشديدة (إذا سمحت تشريعات الصحة النفسية بذلك) أو بصورة طوعية أيضًا. الإيداع طويل الأمد غير شائع منذ أن بدأ الإخراج من البيمارستان (أي استبدال الإقامة المطولة في مستشفيات الأمراض النفسية بخدمات الصحة النفسية المجتمعية الأقل عزلة) في الخمسينات من القرن الماضي، على الرغم من حدوثه حتى الآن. وتتضمن خدمات الدعم المجتمعي مراكز الإيواء المؤقت والزيارات التي يقوم بها أعضاء فريق الصحة النفسية المجتمعية والتوظيف المدعوم ومجموعات الدعم من الأمور الشائعة أيضًا. تشير بعض الأدلة إلى أن ممارسة التمارين الرياضية بانتظام لها تأثير إيجابي على الصحة الجسدية والعقلية للمصابين بالفصام.

الأدوية

الخط العلاجي النفسي الأول لمرض الفصام هو الأدوية المضادة للذهان، التي يمكنها أن تقلل من الأعراض الإيجابية للذهان خلال حوالي 7 – 14 يوم. إلا أن مضادات الذهان، تفشل في إحداث تحسن ملحوظ في الأعراض السلبية والخلل المعرفي. ويقلل استخدامها على المدى الطويل من خطر الانتكاس.

يستند اختيار الأدوية المضادة للذهان إلى منافعها ومخاطرها وتكاليفها وتبقى المُفاضلة بين أفضلية المضادات النمطية أو المضادات اللانمطية أمرًا قابلًا للنقاش. قد تكون مضادات الأميسولبرايد والأولانزابين والريسبيريدون والكلوزابين هي الأكثر فعالية ولكنها ترتبط بقدر أكبر من الآثار الجانبية. تتساوى المضادات النمطية واللانمطية في نسب التوقف عن استعمال الدواء ومعدلات ظهور أعراض الانتكاس عند استعمال كلا النوعين بجرعات منخفضة إلى معتدلة. هناك استجابة جيدة في 40 – 50٪ من الحالات، استجابة جزئية في 30 – 40٪، ومقاومة للعلاج (فشل تجاوب الأعراض بشكل مرضٍ بعد ستة أسابيع من استخدام إثنين أو ثلاثة من مضادات الذهان المختلفة) في 20٪ من الناس. الكلوزابين هو علاج فعال لدى الأفراد الذين يبدون استجابة ضعيفة للأدوية أخرى، ولكن له أثر جانبي خطير محتمل وهو ندرة المحببات (انخفاض عدد خلايا الدم البيضاء) في 1 – 4٪ من المرضى.

فيما يتعلق بالآثار الجانبية، ترتبط المضادات النمطية مع ارتفاع معدل الآثار الجانبية خارج الهرمية في حين ترتبط بعض المضادات اللانمطية مع زيادة ملموسة في الوزن، ومرض السكري وإمكانية الإصابة بالمتلازمة الاستقلابية؛ حيث تظهر هذه الأعراض مع الأولانزابين بينما يرتبط الريسبيريدون والكيوتيابين بالزيادة في الوزن. لدى الريسبيريدون نسبة مماثلة للهالوبيريدول من ناحية الآثار الجانبية خارج الهرمية.

ويبقى من غير الواضح ما إذا كانت مضادات الذهان الأحدث تقلل من فرص حدوث المتلازمة الخبيثة لمضادات الذهان أو خلل الحركة المتأخر، وهو اضطراب عصبي نادر لكنه خطير.

بالنسبة للأشخاص الذين لا يريدون أو غير القادرين على تناول الدواء بانتظام، يمكن استعمال مستحضرات الحُقن طويلة الأمد من مضادات الذهان لتحقيق السيطرة. وتُقلل الحقن من مخاطر الانتكاس بدرجة أكبر من الأدوية المتناولة عن طريق الفم. وعند استخدامها بالاشتراك مع التدخلات النفسية، يمكنها أن تحسن الامتثال للعلاج على المدى الطويل. تقترح الجمعية الأمريكية للأطباء النفسيين إيقاف تناول مضادات الذهان في بعض الحالات عند عدم ظهور أية أعراض لمدة تزيد عن سنة.

هناك عدد من التدخلات النفسية والاجتماعية المفيدة في علاج مرض الفصام ومنها: العلاج الأسري والمعالجة الإلزامية المجتمعية والتوظيف المدعوم والعلاج المعرفي، والتدريب المهني والتدخلات النفسية والاجتماعية لمنع تعاطي المخدرات والتحكم بالوزن. العلاج الأسري والتعليم، الذي يستهدف نظام أسرة الفرد بأكمله، قد يقلل من الانتكاسات والإيداع في المستشفى. الأدلة المتوفرة عن فعالية العلاج السلوكي المعرفي في تخفيف الأعراض أو منع الانتكاس قليلة. والعلاج الفني أو الدرامي لم يُبحث بشكل جيد. أظهر العلاج الموسيقي نتائج جيدة تحسين الحالة النفسية والأداء الاجتماعي عندما يقترن بالعناية الطبية والنفسية الاعتيادية.

التكهن

للفصام تكاليف بشرية واقتصادية كبيرة. فهو يؤدي إلى تناقص متوسط العمر المتوقع بما يقرب من 10 – 25 عاما. ويرجع ذلك بسبب رئيسي إلى ارتباطه بالسمنة وسوء التغذية والحياة الخاملة والتدخين، وتلعب زيادة نسبة الانتحار دورا أقل.قد تزيد الأدوية المُضادة للذهان أيضا من المخاطر. وإزدادت هذه الاختلافات في متوسط العمر المتوقع بين السبعينات والتسعينات.

الفصام هو أحد الأسباب الرئيسية للإعاقة، حيث يحتل الذهان النشط المرتبة الثالثة بين الحالات الأكثر إحداثا للإعاقة بعد الشلل الرباعي والخرف وقبل الشلل النصفي والعمى. يعاني ما يقرب من ثلاثة أرباع الأشخاص المصابين بمرض الفصام من عجز مستمر مع انتكاسات. يتعافى بعض الناس تماما ويتمكن غيرهم من العمل بشكل جيد في المجتمع. يعيش معظم الأفراد المصابون بالفصام بشكل مستقل مع دعم المجتمع المحلي. تتحقق عادة نتيجة جيدة على المدى الطويل لدى 42% من الأفراد الذين يمرون بالنوبة الأولى من الذهان، ونتيجة متوسطة لدى 35% ونتيجة سيئة لدى 27%.ويبدو أن نتائج الإصابة بالفصام أفضل في الدول النامية عنها في العالم المتقدم. ولكن هذه الاستنتاجات تبقى موضع شك.